Tiivistelmä – Justiina Huhtakangas

Justiina Huhtakangas
Väitöskirjan aihe: Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Posterior Communicating Artery Aneurysms and Long-Term Excess Mortality.

Tiivistelmä:
Lukinkalvonalainen verenvuoto (SAV) aivovaltimopullistumasta on vakava aivoverenkiertohäiriö, johon sairastuvat usein työikäiset. Takimmaisen yhdysvaltimon haarautumiskohta on yksi yleisimmistä sijainneista vuodon aiheuttaneelle aivovaltimopullistumalle eli aneurysmalle. Takimmaisen yhdysvaltimon aneurysmilla on erityisiä tyyppipiirteitä, mitä tulee vuotoriskiin, vuodon jakaumaan sekä näiden aneurysmien hoitoon. Julkaisuja aiheesta on vielä melko vähän. Aiemmin on ajateltu, että onnistuneen kuntoutumisen jälkeen SAV-potilaiden elinajanodote on vastaava kuin normaaliväestöllä. Viimeaikaiset tutkimustulokset ovat kuitenkin antaneet viitteitä siitä, että SAV:sta toipuneilla, tai ainakin osalla heistä, saattaa olla ylikuolleisuutta suhteessa normaaliväestöön. Tutkimuksemme tavoitteita ovat: 1) selvittää morfologisia piirteitä, jotka liittyvät takimmaisen yhdysvaltimon aneurysmiin sekä niiden aiheuttamaan verenvuotoon, 2) raportoida hoidon tulokset sekä mahdolliset toipumista heikentävät seikat takimmaisen yhdysvaltimon aneurysman aiheuttaman SAV:n jälkeen sekä 3) ottaa selvää, esiintyykö SAV :n jälkeen ylikuolleisuutta suhteessa normaaliväestöön. Metodit Jokainen julkaisu sisältää alaryhmän 7289 potilaasta, jotka on hoidettu vuotaneen tai vuotamattoman aivovaltimopullistuman vuoksi Helsingin seudun yliopistollisessa keskussairaalassa 1980- 2014. Tietokonetomografiakuviin pohjautuva morfologinen analyysi perustui 391 hoidetun tai seuratun potilaan kuviin; hoidon ja toipumisen suhteen arvioitiin 620 potilasta, jotka oli hoidettu takimmaisen yhdysvaltimon aneurysman puhkeamisesta seuranneen SAV:n vuoksi; ja ylikuolleisuutta arvioitiin 3078 SAV:sta selviytyneen potilaan pitkäaikaisseurannan perusteella. Tulokset Takimmaisen yhdysvaltimon aneurysman tyyppipiirteitä olivat sakkulaarisuus (99%), suuntautuminen alaviistoon ja taaksepäin sisemmästä kaulavaltimosta, suurten tai jättianeurysmien vähäisyys (4%), kapea kaula suhteessa aneurysman kokoon, takimmaisen yhdysvaltimon lähtökohta tiiviisti aneurysman tyvessä tai sen kyljessä (28%) sekä kliinisesti merkittävä dominantti kehityksellinen variantti takimmaisesta yhdysvaltimosta aneurysmaan liittyen oli tavallinen (35%). Takimmaisen yhdysvaltimon aneurysmat vuosivat usein myös pienikokoisina (38% <7mm), ja löysimme tälle sijainnille tyypillisiä aneurysman piirteitä, jotka erityisesti liittyivät vuotoon. Näistä merkittävin oli aneuryman röpelöisyys. Suurin osa potilaista, jotka olivat sairastaneet SAV:n takimmaisen yhdysvaltimon aneurysman puhkamisen seurauksena, toipuivat hyvin vuoden kuluessa (62%). Vain pieni osa potilaista jäi vaikeasti vammautuneeksi (4%). Hoidetuista joka viides menehtyi ensimmäisen vuoden kuluessa. Riskitekijöitä heikommalle toipumiselle olivat huono alkuvaiheen kliininen kunto, aivokudoksensisäinen tai kovakalvonalainen verenvuoto SAV:oon liittyen, yli 65 vuoden ikä, aivovaltimon tukkeuma nähtävissä kontrollikuvaksessa, aneurysman hoitoon liittyvä iskeeminen komplikaatio, viiveellä ilmenevä oireinen aivovaltimoiden spasmi tai vuodon jälkeinen vesipäisyys (hydrokefalus), joka vaati pysyvän aivokammiosuntin. Totesimme SAV:n sairastaneilla ylikuolleisuutta pitkässä seurannassa suhteessa normaaliväestöön, myös nuorten potilaiden sekä hyvin toipuneiden keskuudessa. Ylikuolleisuus korostui potilailla, joilla oli useita aneurysmia, iäkkäillä, ennen hoitoa huonokuntoisilla, konservatiivisesti hoidetuilla sekä niillä, joiden toipuminen oli heikkoa vuoden kohdalla sairastumisesta. Johtopäätökset Takimmaisen yhdysvaltimon aneurysmat vuotavat usein pieninäkin, ja havaitsimme morfologisia piirteitä, jotka liittyivät vuotoon: aneurysman pinnan röpelöisyys, leveä kaula sekä aneurysman pitkulaisuus (pituus suhteessa kaulan leveyteen >1.5). Vaikka suurin osa hoidetuista potilaista toipuu hyvin takimmaisen yhdysvaltimon aneurysmavuodon jälkeen, aneurysman hoitoon liittyy haasteita, kuten aivovaltimon tukkeumia sekä aivoinfarkteja, jotka heikentävät toipumista. Näitä esiintyi kaikissa hoitomuodossa. Takimmaisen yhdysvaltimon aneurysmien hoito on nähty melko mutkattomana, mutta se vaikuttaa riskialttiilta toimenpiteeltä jopa aneurysmia paljon hoitavassa neurokirurgisessa yksikössä. Hoitovaihtoehtojen lisääntyessä osa komplikaatioista voitaneen välttää. SAV:sta toipuneilla potilailla esiintyy ylikuolleisuutta suhteessa normaaliväestöön pitkäaikaisseurannassa. Sydän- ja verisuonisairaudet nuorella iällä sekä aivoverisuonisairaudet korostuivat kuolinsyinä. Verisuonisairauksien riskitekijöiden hoito on erityisen tärkeää SAV:n jälkeen. Tietyt potilaat vaativat myös tehostettua seurantaa.