Tiivistelmä – Antti Kontturi

1.6.2021 Antti Kontturi
Väitöskirjan aihe: BACILLE CALMETTE-GUERIN POLICY CHANGE AND CHILDHOOD MYCOBACTERIAL INFECTIONS IN FINLAND

 

Tiivistelmä:

Maailman terveysjärjestö WHO julisti tuberkuloosin olevan kansainväliseksi terveydelliseksi hätätilanteeksi jo yli 25 vuotta sitten, mutta tuberkuloosi on edelleen yksi merkittävimmistä infektiotaudeista ja kansanterveydellisistä ongelmista maailmassa. Lasten tuberkuloositapaus merkitsee tuoretta tartuntaa, mikä tarkoittaa käynnissä olevaa taudin leviämistä yhteisössä. Pienet lapset ovat myös erityisen alttiita nopealle ja vakavalle tuberkuloositaudille. Tästä syystä altistuneiden kontaktiselvityksessä tulisi pyrkiä löytämään infektion saaneet lapset nopeasti ja tehokkaasti. Atyyppiset mykobakteeri (ATM) -infektiot ovat yleistyneet länsimaissa. Lapsilla ATM-infektiot ilmenevät yleensä kaulan tai kasvojen alueen imusolmuketulehduksena, joiden diagnostiikka bakteeriviljelyn avulla on haasteellista. BCG-rokotukset ehkäisevät tehokkaasti pienten lasten vakavia tuberkuloositautimuotoja. BCG saattaa myös ehkäistä lapsuuden ATM-infektiota.


Suomessa BCG-rokotuskattavuus oli erittäin hyvä rokotusohjelman muutokseen saakka: vuonna 2006 siirryttiin rokottamaan vain korkean tuberkuloositartunnan riskiryhmiin kuuluvia lapsia. Muutoksen johdosta Suomessa on kasvanut uusi BCG-rokottamattomien lasten sukupolvi ensimmäistä kertaa sitten 40-luvun. Tämän lisäksi suomalaiset terveydenhuoltorekisterit mahdollistavat lasten mykobakteeri-infektioiden poikkeuksellisen tarkastelun yleisten BCG-rokotusten aikana ja näiden jälkeen. Helsingin ja Uudenmaan (HUS) laboratorio on myös kehittänyt uuden testin, mitä voidaan hyödyntää lasten ATM-imusolmuketulehdusten diagnostiikassa, mutta testin luotettavuutta ei ole arvioitu.

Ensimmäisessä tutkimuksessa arvioitiin uuden muunnellun T.SPOT.TB testin luotettavuutta alle 5-vuotiailla lapsilla, joilla oli todettu viljelyvarmennettu ATM-imusolmuketulehdus, ja testituloksia verrattiin terveeseen verrokkiryhmään. Testin arvioitu herkkyys oli 1.00 ja tarkkuus 0.81. Testin luotettavuus oli lupaava ja se toimi hyvin ATM-imusolmuketulehduksen poissulkututkimuksena.

Toisessa tutkimuksessa Tartuntatautirekisteristä (TTR) haettiin kaikki ilmoitukset ATM-infektioista alle 5-vuotiailla lapsilla. Yleisen BCG-rokotuksen aikana ja tämän jälkeen syntyneiden syntymäkohorttien ATM-infektioiden ilmaantuvuutta verrattiin keskenään. Suomessa syntyneillä lapsilla todettiin yhteensä 97 tapausta viiden vuoden ikään mennessä. ATM-infektioiden arvioitu ilmaantuvuus yleisten BCG-rokotusten aikana syntyneillä lapsilla oli 0.2/100,000 henkilövuotta ja tämän jälkeen syntyneillä lapsilla 3.9/100,000 henkilövuotta. Ilmaantuvuustiheyksien suhde oli 19.03 (95% luottamusväli 8.82–41.07, p-arvo <0.001). Lasten ATM-infektio lisääntyvät merkittävästi BCG-rokotusohjelman muutoksen jälkeen, mikä viittaa siihen, että BCG-rokotus ehkäisee myös ATM-infektioita lapsilla.

Kolmannessa tutkimuksessa Tartuntatautirekisterin, Hoitoilmoitusrekisterin, potilasasiakirjarekisterin ja Väestötietorekisterin tietoja yhdistämällä tunnistettiin kaikki Suomessa vuosina 1995-2015 alle 15-vuotiailla todetut tuberkuloositapaukset. Yleisen BCG-rokotuksen aikana ja tämän jälkeen syntyneiden syntymäkohorttien tuberkuloosi-ilmaantuvuutta verrattiin keskenään. Kaiken kaikkiaan alle 15-vuotiaiden tuberkuloositapauksia oli 139. Tuberkuloosin ilmaantuvuus alle 5-vuotiailla yleisten BCG-rokotusten aikana syntyneillä lapsilla ja tämän jälkeen syntyneillä lapsilla pysyi ennallaan (ilmaantuvuustiheyksien suhde 1.3, 95% luottamusväli, 0.7–2.3). Lasten tuberkuloositapaukset keskittyivät pääosin korkean ilmaantuvuuden maista Suomeen muuttaneisiin perheisiin. Alle 5-vuotiaiden sairastuvuus ei lisääntynyt sen jälkeen, kun yleiset BCG-rokotukset lopetettiin, mikä viittaa siihen, että riskiryhmiin suunnatuilla rokotuksilla ehkäistään pienten lasten tuberkuloositapauksia hyvin.

Neljännessä tutkimuksessa käytiin läpi kaikki vuonna 2012–2016 HUS-alueen tuberkuloosin kontaktiselvityksissä tutkitut lapset. Tuberkuloosin ja tuberkuloosi-infektion prosenttiosuudet lähikontakteilla olivat kotona altistuneilla 4.6% ja 12.8%, joukkoaltistuksissa altistuneilla 0.5% ja 0%, ja muilla kontakteilla 1.4% ja 5.0%. Kontaktiselvitys tunnisti altistuneet lapset nopeasti: valtaosa alle 5-vuotiaiden lasten infektioista löydettiin ennen taudin kehittymistä, eikä kenelläkään sairastuneista todettu vakavaa tuberkuloositautia. Tuberkuloosi-infektion saaneiden alle 5-vuotiaiden lasten viive ensimmäiseen kontaktiselvityskäyntiin oli enintään seitsemän vuorokautta. Tuberkuloosia tai infektioita todettiin erityisesti korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maassa syntyneillä (aOR 3.07, 95% CI 1.10–8.57), samassa taloudessa altistuneilla (aOR 2.96, 95% CI 1.33–6.58), ja ysköspositiiviselle tuberkuloosille altistuneilla (aOR 3.96, 95% CI 1.20–13.03) kontakteilla. Joukkoaltistuksessa altistuneiden ryhmässä todettiin hyvin vähän tuberkuloositapauksia, joten tutkimukset tulisi tarkentaa tarkemmin joukkoaltistustilanteissa.

Lasten mykobakteeri-infektioiden epidemiologia on muuttunut Suomessa. Yleisten BCG-rokotusten loputtua lasten ATM-infektioiden määrä on kasvanut, mutta tuberkuloosiin sairastuvuus ei ole lisääntynyt, joten yleisten BCG-rokotusten uudelleen aloittamiselle ei ole perusteita. Lasten tuberkuloosi edelleen merkittävä kansanterveydellinen haaste, jonka seuranta on edelleen tärkeää. Lapsuuden tuberkuloosin ennaltaehkäiseviä toimia on syytä suunnata entistä enemmän maahanmuuttajiin, jotka tulevat korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista.